基质金属蛋白酶9点即用免疫测定结果可预测干眼症患者局部使用环孢素治疗的反应

关键词：干眼症；基质金属蛋白酶 9； 半定量法；局部环孢素 引用：Park JY、Kim BG、Kim JS、Hwang JH。基质金属蛋白酶 9 点式 即时免疫测定结果可预测干眼症局 部使用环孢素治疗的反应。《视觉 科学与技术转化》。2018 年；7（5）：31，https://doi.org/10.1167/ tvst.7.5.

31 版权 2018 年作者。目的：我们评估基质金属蛋白酶 9（MMP-9）即时点式免疫测 定（InflammaDry）作为局部使用环孢素治疗的预后工具。 方法：共纳入 20 名健康受试者和 40 名符合干眼症（DED）诊断标准的患者（眼表疾 病指数 [OSDI] 评分 ≥12，泪膜破裂时间 [TBUT] ≤10 秒，Schirmer I 试验结果 ≤10 毫米/5 分钟，角膜染色 ≥1）。干眼症患者接受 0.05% 环孢素眼用乳剂每日两次局部 治疗，持续 1 个月。采用 InflammaDry 检测泪膜中 MMP-9 的水平。通过 OSDI 评分、TBUT、Schirmer 试验、角膜染色和 InflammaDry 检测来监测治疗反应。 结果：在基线时，18 只眼（22.5%）MMP-9 检测结果为阴性，29 只眼（36.3%）为弱 阳性，16 只眼（20.0%）为阳性，11 只眼（13.8%）为强阳性，6 只眼（7.5%）为强 阳性。MMP-9 水平与眼表疾病指数（OSDI）（P = 0.049）、泪膜破裂时间（TBUT） （P = 0.001）、角膜染色（P = 0.002）和 Schirmer 试验（P = 0.027）结果相关。MMP9阳性患者治疗后 MMP-9 水平降低（P = 0.001），角膜染色评分降低（P < 0.001），OSDI 评分改善（P < 0.001），TBUT 延长（P < 0.001），Schirmer 试验值增加（P = 0. 009）。 结论：半定量 MMP-9 分级与干眼症的症状和体征相关性良好，可用于预测患者病情 及监测治疗反应。MMP-9 阳性患者对局部使用环孢素的治疗反应优于 MMP-9 阴性患 。因此，InflammaDry 检测可能有助于决定是否开始局部使用环孢素治疗。 翻译相关性：半定量的 MMP-9 可用于预测患者状态并监测治疗反应。

介绍

干眼症（DED）是一种影响泪液和眼表的多因素疾病，会导致不适、视力障碍和泪膜不稳定等症状。 在干眼症中，渗透压升高和炎症起着重要作用。1 干 眼症在全球范围内是一种相对常见的疾病，影响着 5%至 30%的 50 岁以上人群，显著降低了这些患者的生 活质量。2 尽管其患病率较高，但临床诊断和治疗仍 存在困难，这可能与其多因素病因和不同的病理生理 机制有关。仅凭症状不足以诊断干眼症，因为其他多种眼表疾病也会出现类似症状。症状与临床检 查结果之间的关联较弱，因为仅有 57%有症状的患者表现出干眼症的客观体征。3

由于炎症在干眼症（DED）的病理生理学中被视 为一个基本组成部分，因此在干眼症的恶性循环中释 放的多种炎性细胞因子已受到研究，包括白细胞介素 - 1β（IL-1β）、IL-6、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、干 扰素 -γ（IFN-γ）、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶 3、转谷 氨酰胺酶 2（TG-2）以及基质金属蛋白酶（MMPs）， 如 MMP-3 和 MMP-9。在这些细胞因子中，MMP-9 在 眼表疾病的发生和发展中起着关键作用。容易。9、10 各种细胞因子与基质金属蛋白酶 9（MMP9）之间的相互作用会触发炎症通路，例如应激激活蛋 白激酶（SAPK）信号级联反应和核因子-κB（NF-κB） 通路，从而导致炎症加剧。11-13此外，MMP-9 还会促进 角膜细胞外基质的降解和上皮细胞的损失。14近期的技术发展使得临床眼科医生能够通过 InflammaDry 检测（Rapid Pathogen Screening 公司，佛 罗里达州萨拉索塔）轻松地从干眼症患者的泪液样本 中评估 MMP-9 的水平。InflammaDry 是一种非侵入性 的、一次性即时检测工具，能够检测出 MMP-9 的水平 是否超过 40 纳克/毫升。检测结果在 10 分钟内即可显 现，这使得在临床门诊环境中进行简便而准确的检测 成为可能。

已有几项研究评估了 InflammaDry 在干眼症（DED）诊断中的有效性。一项早期使用 InflammaDry的研究显示，在干眼症诊断中其敏感性为 85%，特异 性为 195%。 5 另一项针对 237 名干眼症患者的前瞻性 临床试验表明，InflammaDry 检测结果对轻度干眼症的 阳性符合率为 81%。16 最近的一项研究对 47 名干眼症 患者进行了检测，结果显示 InflammaDry 的阳性率为40.4%，并且表明阳性结果与眼表疾病指数（OSDI）、泪膜破裂时间（TBUT）、Schirmer 试验、结膜染色和角膜染色有良好的相关性。17 看来 InflammaDry 的检测结果可能有助于干眼症的诊断，但所报告的敏感性 存在较大差异，这表明在使用 InflammaDry 时还需要其他诊断方法。

一项针对干眼症（DED）进行抗炎治疗的研究报 告称，皮质类固醇治疗后实验室检测的基质金属蛋 测结果可能有助于干眼症的诊断，但所报告的敏感性 存在较大差异，这表明在使用 InflammaDry 时还需要 他诊断方法。 白 酶-9（MMP-9）水平显著降低，患者症状也有所改善。8 考虑到 MMP-9 在干眼症炎症中的作用，有理由假设 InflammaDry 检测可能有助于预测干眼症抗炎治疗的反 应。我们评估了 InflammaDry 检测的有效性，以一种用于决定是否开始局部使用环孢素治疗的预测工 具，局部使用环孢素是治疗干眼症（DED）的一种重 要抗炎疗法。

方法

研究设计

本研究包括对干眼症患者的病历回顾性审查以及横断面数据采集。

与正常对照组相比。数据收集于 2017 年 1 月至 2017 年 12 月期间在桑盖白医院眼科进行。数据收集和分析 的批准由仁济大学机构审查委员会获得，该委员会免 除了对回顾性审查的干眼症患者获取知情同意的要求。 向每位正常对照组受试者详细解释研究方案后，均获 得了书面知情同意。本研究遵循《赫尔辛基宣言》中 所规定的伦理原则。

科目

在进行临床眼科检查之前收集了有关年龄和性别 的信息。首次在我院就诊时主诉有干眼症（DED）症 状的患者被视为主要参与者。所有受试者的种族均为 韩国人。所有受试者均接受了详细的眼科检查，包括裂隙灯检查、非接触式眼压测量和眼底检查。排除标准包括：眼科检查中发现除白内障和干眼症以外的任何眼部疾病；有使用局部抗炎药物（包括局部皮质类 固醇、环孢素和地夸磷索）的病史；有除高血压以外 的任何全身性疾病病史；服用可能影响泪液分泌的药 物（如β受体阻滞剂、苯二氮卓类药物、激素药物或抗组胺药）；有除干眼症以外的任何眼部疾病病史，如眼表疾病、玻璃体视网膜疾病、葡萄膜炎、包括青光眼在内的视神经病变、弱视和斜视；过去 6 个月内佩 戴过隐形眼镜；以及在本研究入组前接受过任何眼部手术。

对于DED患者，符合以下三项标准者纳入研究：OSDI评分 ≥12；TBUT ≤10 秒；Schirmer I试验结果 ≤10 毫米/5 分钟；角膜染色试验结果 ≥1。对于正常对 照组，符合以下四项标准者纳入研究：OSDI评分 ⚪<12；TBUT ⚪>10 秒；Schirmer I试验结果 ⚪>10 毫米/ 5 分钟；无角膜染色。

临床参数评估

由一位经验丰富的检查员（JHH）单独进行眼表评 估，并测量临床参数，包括眼表疾病指数（OSDI）、 问卷调查、泪膜破裂时间（TBUT）、施墨试验 （Schirmer I 试验）以及角膜染色评分。

评估。根据干眼症严重程度分级方案（来自干眼症 研讨会研究分类），2 将患者分为 1 至 4 级严重程 度不同的组别。 眼表疾病指数（OSDI）是一种全球通用的干眼 症评估工具，包含 12 个问题，每个问题由患者根据 主观症状自行打分，分值范围为 0 至 4 分。最终的 OSDI 得分计算方法为：（总分 - 25）/（回答问题的 数量）。OSDI 得分范围为 0 至 100 分，得分越高表 明干眼症造成的残疾程度越严重。得分范围代表了 疾病症状的严重程度：0 至 12 分为正常，13 至 22 分为轻度，23 至 32 分为中度，33 至 100 分为重度。 对于泪膜破裂时间（TBUT）的评估，将荧光素 染料（瑞士科尼茨 Haag-Streit 公司生产）滴入眼睛， 然后在钴蓝光下使用裂隙灯测量 TBUT。在 310 倍 放大下测量最后一次眨眼到泪膜中首次出现暗点的 时间间隔。取三次 TBUT 测量的平均值用于分析。 将标准规格的 Schirmer 试纸（Eagle Vision 公司， 田纳西州孟菲斯市）置于下眼睑外侧三分之一处， 未使用麻醉剂。5 分钟后，测量试纸湿润部分的长 度。 角膜染色评分是依照斯乔格伦国际协作临床联 盟（SICCA）注册眼部检查方案确定的。18 用荧光 素对角膜进行染色后，对角膜点状上皮缺损（PEEs） 进行计数和评分。角膜染色评分标准如下：无 PEEs， 评 0 分；1 至 5 个 PEEs，评 1 分；6 至 30 个 PEEs， 2 分；超过 30 个 PEEs，评 3 分。如果出现以下 情况，则额外加 1 分：（1）PEEs 出现在角膜中央 4 毫米直径范围内；（2）角膜任何部位可见 1 条或 更多丝状物；（3）角膜任何部位发现 1 处或更多融 合性染色斑，包括线状染色。每个角膜的最高可能 评分为 6 分。

MMP-9 评估

采用 InflammaDry 检测法对人泪液中 MMP-9 蛋 白水平进行了直观、定性的体外检测。将取样棉签 轻轻在患者下眼睑内侧的多个位置轻点，每轻点 2 至 3 次就松开眼睑让患者眨眼。在结膜处轻点 6 至 8 次后，将取样棉签在结膜处再停留 5 秒以充分采 集泪液样本。然后将取样棉签轻轻放在测试盒体的 样本转移窗口上，用力按压样本收集器，使其稳固地卡在盒体上。打开 缓冲液瓶，将吸水尖端浸入其中 20 秒。盖上保护帽， 将测试盒平放在水平面上 10 分钟。10 分钟后，对结果窗进行评估以观察泪膜中的 MMP-9 水平。无蓝色线的结果窗被视为无效，并从 研究中排除；出现红色线的结果窗则视为阳性。无 红色线的结果窗可再孵育 5 分钟，然后确认测试结 果，若仍无红色线则视为阴性。 对于检测结果呈阳性的样本，我们采用半定量 方法，依据制造商的说明，使用分级指数对 Inflam maDry 检测结果的强度进行分级，以更详细地评估 泪膜中 MMP-9 的水平。检测结果的信号强度与样 本中 MMP-9 浓度的增加成正比。因此，更鲜艳的 红线表明泪膜中 MMP-9 浓度更高。将阳性红线与 分级指数进行比较，将结果分为弱阳性、阳性、强 阳性。三位训练有素的观察者（JYP、BGK 和 JHH） 分别对 InflammaDry 分级结果进行解读，且对受试 者的特征和临床诊断情况不知情。当至少两位观察 者的解读结果一致时，该结果即被确认。

治疗方案

确诊为干眼症（DED）的患者接受局部使用 0. 05% 环孢素眼用乳剂治疗，每日两次，每次每眼滴 一滴，两次滴眼间隔约 12 小时，治疗方案遵循国际 上关于环孢素治疗干眼症的推荐意见。19 治疗一个 月后评估治疗效果，包括使用眼表疾病指数（OSDI） 问卷调查、泪膜破裂时间（TBUT）、施墨试验 （Schirmer I 试验）、角膜染色评分以及 InflammaD ry 检测结果。

统计分析

在统计分析中，采用线性相关性检验来探究 MMP-9 水平与眼表疾病指数（OSDI）严重程度、 泪膜破裂时间（TBUT）、角膜染色评分以及泪液分 泌试验结果之间的趋势。干眼症患者与健康对照组 之间的参数进行了与 t 检验和曼 - 惠特尼 U 检验相比。为比较治疗前后的 临床参数，进行了配对 t 检验和威尔科克森符号秩检验。 显著性水平设定为 P < 0.05。数据使用 SPSS 22.0（SPSS 公司，芝加哥，伊利诺伊州）进行分析。

结果

患者人口统计学资料

本研究共纳入 40 例干眼症患者（平均年龄 60.15 ± 9.66 岁[范围 34 - 81 岁]；男性 7 例，女性 33 例）和 20 名健康受试者（平均年龄 55.80 ± 12.46 岁[37 - 68 岁]； 男性 4 例，女性 16 例）。在 40 例干眼症患者中，有 30 例（平均年龄 60.70 ± 9.70 岁[34 - 78 岁]；男性 5 例， 女性 25 例）在治疗一个月后复诊并完成了临床评估。 者组和受试者组在年龄和性别方面均无显著差异（年 龄 P = 0.10，性别 P = 0.11）。根据干眼症分类系统 （DEWS）的干眼症严重程度分级方案对干眼症患者眼 部的临床特征进行了描述，详见表 1。

基质金属蛋白酶-9 与干眼症患者的临 床参数

在 40 名干眼症患者的 80 只眼中，基线时 MMP-9 总体检测呈阳性的有 62 只（77.5%）。更具体地说，InflammaDry 检测结果为阴性的有 18 只眼（22.5%）， 微量阳性 29 只（36.3%），弱阳性 16 只（20.0%），阳 性 11 只（13.8%），强阳性 6 只（7.5%）。三位独立观 察者之间的组内相关系数为 0.791（P < 0.001；95% 置信 区间，0.74 - 0.84）。没有出现三位观察者意见完全不一 致的情况。 患者的平均 OSDI 评分为 32.21 ± 23.02（范围：0 - 93.75）：9 名患者（22.5%）正常，11 名患者（27.5%） 轻度异常，5 名（12.5%）为中度疾病，15 例（37.5%）为重度疾病。MMP-9 水平升高与 OSDI 评分较高相关（P = 0.049；表 2）。DED 患者的平均泪膜破裂时间（TBUT）为 5.14 ± 3.27 秒（范围：2 - 13 秒）。11 只眼（13.8%）的 TBUT 为 5 秒以下，13 只眼（16.3%）为 5 至 10 秒，56 只眼 （70.0%）为 10 秒以上。统计分析表明，MMP-9 水平 越高，TBUT 越短（P = 0.001；表 2）。

DED 患者的平均角膜染色评分为 0.61 ± 0.76（范围 0 - 2）：44 只眼（55.0%）未出现任何 PEEs，评分为 0；23 只眼（28.8%）评分为 1；13 只眼（16.3%）评分为 2。MMP-9 水平升高也与角膜染色评分升高有关（P = 0.002；表 2）。

干眼症患者的平均 Schirmer 试验值为 11.51 ± 7.16 毫米/5 分钟（范围：2 - 30）。其中 31 只眼（38.8%）的 结果为 5 至 10 毫米/5 分钟，35 只眼（43.8%）的结果为 10 至 15 毫米/5 分钟，14 只眼（17.5%）的结果为 15 至 20 毫米/5 分钟。MMP-9 水平较高与 Schirmer 试验值降 低显著相关（P = 0.027；表 2）。

健康对照组的临床参数

在 20 名健康对照者的 40 只眼中，有 3 只眼（7.5%） 总体检测结果呈阳性，这与干眼症患者 77.5%的阳性率 有显著差异（P < 0.001）。这 3 只眼的 MMP-9 检测结 果均为弱阳性。大多数健康对照者没有干眼症症状，平 均 OSDI 评分为 1.16 ± 2.94，与干眼症患者的 OSDI 评 分有显著差异（P < 0.001）。健康对照者的平均泪膜破 裂时间（TBUT）为 12.45 ± 3.35 秒（范围 3 - 17 秒）， 且无对照者出现角膜染色。TBUT 和角膜染色结果与干 眼症患者有显著差异（均 P < 0.001）。健康对照者的平 均 Schirmer 试验值为 17.05 ± 6.13 毫米/5 分钟。

（范围，8 - 28），这与DED患者的数值有显著差异（P < 0.001）。

MMP-9 阳性与治疗反应

在对 30 名干眼症患者使用局部环孢素治疗一个月后， 其 60 只眼睛中，总体而言，46 只（76.7%）MMP-9 检测 呈阳性，14 只（23.3%）呈阴性。更具体地说，在 MMP9阳性的 46 只眼睛中，16 只（34.8%）为弱阳性，13 只 （28.3%）为阳性，11 只（23.9%）为强阳性，6 只（13. 0%）为极强阳性（表 3）。治疗一个月后，MMP-9 水平 总体下降，其中 13 只眼睛（28.3%）呈阴性，14 只（30. %）为弱阳性，9 只（19.6%）为阳性，10 只（21.7%） 为强阳性，无极强阳性。治疗前后 MMP-9 水平差异显著 （P = 0.001）。 环孢素治疗一个月后，患者的症状也得到了改善（治 疗前后的平均眼表疾病指数分别为 35.13 ± 19.99 和 25. 00 ± 20.28；P < 0.001）。此外，其他临床参数也普遍有 所改善。泪膜破裂时间从 3.80 ± 2.09 秒增加到 5.57 ± 2.34 秒（P < 0.001），角膜染色评分从 0.74 ± 0.80 降至 0.09 ± 0. 35（P < 0.001），Schirmer 试验值从 11.57 ± 7.62 毫米/5 分钟增加到 13.46 ± 6.15 毫米/5 分钟（P = 0.009）。 高 MMP-9 阳性眼（阳性及强阳性 MMP-9）的细分组 也显示出一致的结果，其 MMP-9 等级总体显著改善（P = 0.001），OSDI 评分（P = 0.001）、泪膜破裂时间（P < 0.001）、角膜染色（P = 泪液分泌试验（P = 0.002）和施墨试验（P = 0.015；表 4）。 然而，对于 MMP-9 阴性的患眼，环孢素治疗后大多 数临床参数均未见改善（表 5）。此外，治疗后 MMP-9 水平甚至有所恶化（P = 0.010）。在 14 只 MMP-9 阴性的 患眼中，有 8 只在治疗后转为 MMP-9 阳性。使用局部环 孢素一个月后，6 只眼（42.9%）为 MMP-9 阴性，1 只 （7.1%）为弱阳性，5 只（35.7%）为弱阳性，1 只（7. 1%）为阳性，1 只（7.1%）为强阳性。治疗前平均 OSDI 评分为 36.72 ± 36.03，治疗后为 37.46 ± 34.20，差异无 统计学意义。

差异无统计学意义（P¼0.561）。平均泪膜破裂时间分 别为 5.79±2.86 秒和 6.57±2.17 秒（P¼0.209），平均 角膜染色评分分别为 0.29±0.61 和 0.14±0.36（P¼0. 157）。此外，施墨试验结果也未显著改善（分别为 10.36±6.89 毫米/5 分钟和 12.43±9.43 毫米/5 分钟；P¼0.132）。

讨论

尽管干眼症（DED）是一种极为常见的疾病，但 其临床诊断和治疗仍存在诸多问题。由于基质金属蛋 白酶-9（MMP-9）在干眼症的炎症反应中起着关键作 用，我们评估了分级 InflammaDry 检测结果在预测环 孢素治疗干眼症效果方面的实用性。我们发现，半定 量的 InflammaDry 检测结果与干眼症症状相关；这种 方法有助于确定患者的病情状态，并预测其治疗反应。

干眼症是一种常见且慢性的眼部疾病，会影响患 者的生活质量，并对其心理状态产生影响。患者与眼 科医生对疾病的认知存在差异，这可能与干眼症的诊 断和治疗难度有关。因此，人们研究了将即时检测基 质金属蛋白酶 9（MMP-9）免疫测定法（InflammaDry） 作为干眼症诊断的辅助工具。然而，迄今为止，该方 法的应用范围还很有限。

使用该检测方法在干眼症患者中检测到的 MMP-9 阳性 率范围已有报道。Sambursky 等人 15 在一项前瞻性多 中心临床试验中纳入了 143 名干眼症患者和 63 名健康 个体，报告 Inflamma-Dry 的敏感性和特异性分别为 85%和 94%。在他们的另一项研究中，对 237 名干眼症患 者进行研究，报告 Inflamma-Dry 的阳性一致性和阴性 一致性分别为 81%和 98%。16 然而，近期的研究结果 令人失望。Schargus 等人 22 报告称，有症状的干眼症 患者中 11%和疑似轻度干眼症患者中 14%的 InflammaDry检测结果呈阳性。Lanza 等人 23 报告称，干眼症患 者中 Inflamma-Dry 的阳性率为 39%。此外，Messmer 等人 17 报告称，干眼症患者中 MMP-9 阳性率为 40.4%， 健康对照组中为 5.6%。在我们的研究中，阳性率相对 较高，干眼症患者为 77.5%，健康受试者为 7.5%。每 项研究中使用的干眼症诊断标准不同，这可能是报告 阳性率差异较大的原因。

然而，有大量证据表明，基质金属蛋白酶 9（MMP-9）检测呈阳性结果与干眼症（DED）的体征 和症状密切相关。阿罗纳（Aragona）等人8 通过实时 聚合酶链反应（RT-PCR）对 MMP-9 水平进行了定量 分析，发现 MMP-9 水平与泪膜破裂时间（TBUT）、 结膜染色和角膜染色结果密切相关。此外，梅斯默 （Messmer）等人17 证实，InflammaDry 检测呈阳性结 果与干眼症状指数（OSDI）评分、TBUT、施墨试验 结果以及结膜染色结果密切相关。

表 5. MMP-9 阴性干眼症患者局部使用环孢素治疗的反应

泪液破裂时间、角膜染色、睑板腺阻塞的数量以及 睑板腺分泌物的病理情况。 逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）和 InflammaDr y 检测都存在不足之处。RT-PCR 的临床应用相对复 杂，成本较高，且获得结果所需时间较长。相比之 下，将干眼症（DED）的体征和症状与 InflammaDr y 检测结果的阳性相关联可能在临床上意义不大， 因为 InflammaDry 的结果是二元的，只有“阴性” 或“阳性”两种。因此，我们引入了一种对 Inflam maDry 检测强度进行半定量分级的方法，并评估了 分级指数与 DED 多样症状和体征的相关性。我们发 现，MMP-9 水平的升高与眼表疾病指数（OSDI） 评分、泪膜破裂时间（TBUT）、角膜染色和 Schirmer 试验结果有良好的相关性。此外，Inflamm aDry 不仅可以与 DED 患者的症状和体征相关联， 还可以作为监测 DED 治疗效果的工具。

不过，这种半定量的 InflammaDry 分级方法存在一个缺点，即偶尔会出现将 InflammaDry 结果与分级指数进行比较时的模糊性，这导致了观察者之间存在不同的解读。直接观察和比较 InflammaDry结果的强度可能并非完全客观，因此让观察者不接 触临床信息是绝对必要的。然而，三位观察者之间 的意见一致性比预期的要高得多。尽管该方法的可 重复性仍需进一步研究，但它或许可以作为一种可靠的工具。

本研究最重要的发现是 InflammaDry 检测结果 对局部使用环孢素治疗反应的预测价值。此前有一 项研究提示，MMP-9 可能对干眼症的抗炎治疗具有 预测价值。24 在我们的研究中，MMP-9 阳性患者对 局部使用环孢素的反应优于 MMP-9 阴性患者，治疗 一个月后，MMP-9 水平降低，眼表疾病指数 （OSDI）评分改善，泪膜破裂时间（TBUT）和 Schirmer 试验结果均有所提高。排除有局部抗炎治 疗史的参与者可能对这一结果有所贡献。 基质金属蛋白酶 9（MMP-9）的活性受多种机 制调节，包括表观遗传过程、细胞间相互作用以及 细胞因子介导的通路。24 泪膜的高渗状态会触发丝 裂原活化蛋白激酶（SAPK）信号级联反应，进而促使角膜上皮细胞释放 MMP-9。13 此外，由丝裂 原活化蛋白激酶和核因子-κB（NF-κB）衍生的细胞 因子可激活中性粒细胞分泌前体形式的 MMP9，25后者随后会被其他蛋白酶激活。26 在其多种活性中，MMP-9 是前体白细胞介素 1β（IL-1β）最有效的激 活剂。27,28 IL-1β 调节涉及 T 细胞和 B 细胞的适应 性免疫反应。29 因此，局部使用环孢素（可抑制 T 细胞活化）30 在干眼症（DED）患者中，对于 MMP9水平较高的患者可能更有效，这并不令人意外。 局部使用环孢素已知在以细胞介导途径为主、因而 主要涉及适应性免疫机制的干燥综合征中比在主要 基于先天免疫反应的蒸发过强型干眼症中更有效。31,32 这与 Aragona 等人所做的研究结果一致，该研 究报道了干燥综合征患者的 MMP-9 表达水平显著高 于睑板腺功能障碍患者。干燥综合征患者泪膜中较 高的 MMP-9 水平可能与其对局部使用环孢素治疗的反应更佳有关。

本研究结果表明，InflammaDry 检测结果可作为干眼症患者开始局部使用环孢素治疗的依据。尽管局部使用环孢素相对安全，但也有报道其可能产 生的不良反应，包括眼部烧灼感和刺痛感。33 在开具药物处方时，应始终权衡利弊，局部使用环孢素 时必须谨慎。MMP-9 阳性患者的良好治疗效果表明，InflammaDry 检测结果可能作为局部使用环孢素治 疗的参考指标。

我们的研究存在一些局限性。首先，由于研究 对象数量相对较少，我们不得不纳入患者双眼的数 据，这可能会对统计结果造成过度补偿。需要开展 样本量更大的研究来更清晰地得出结论。其次，关 于本研究的招募方法，可能存在某种选择偏倚。开 展一项具有足够效力的病例对照研究，并对年龄、 性别和种族进行匹配，将有助于减少这种偏倚。 总之，InflammaDry 检测结果的半定量分级与干 眼症的症状和体征有良好的相关性，可用于预测患 者病情及监测治疗反应。此外，MMP-9 阳性患者对局部使用环孢素的反应更佳。

MMP-9 阴性患者的结果表明，InflammaDry 检测结果 可能作为开始局部使用环孢素治疗的参考依据。关于 该检测的重复性以及对其他药物（如局部皮质类固醇） 治疗反应的监测的进一步研究，可能会进一步加深我 们对 MMP-9 在这种疾病中作用的理解，以及该信息可 能的应用。

致谢

本研究由韩国首尔韩林制药公司资助。资助方或 资助组织未参与本研究的设计或实施。 声明：朴在勇，无；金汶基，无；金在淑，无；黄在亨，无

参考文献

1. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classifica-tion Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5:75–92. 2. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5:93– 107. . Pflugfelder SC, Tseng SC, Sanabria O, et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear-film disorders known to cause ocular irritation. Cornea. 1998;17:38–56. 4. Luo L, Li DQ, Corrales RM, Pflugfelder SC. Hyperosmolar saline is a proinflammatory stress on the mouse ocular surface. Eye Contact Lens. 2005;31(5):186–193. 5. Luo L, Li DQ, Doshi A, Farley W, Corrales RM, Pflugfelder SC. Experimental dry eye stimulates production of inflammatory cytokines and MMP-9 and activates MAPK signaling pathways on the ocular surface. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45: 4293–4301. 6. De Paiva CS, Villarreal AL, Corrales RM, et al. Dry eye-induced conjunctival epithelial squamous metaplasia is modulated by interferon-gamma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:2553–2560. 7. Chi W, Hua X, Chen X, et al. Mitochondrial DNA oxidation induces imbalanced activity of NLRP3/ NLRP6 inflammasomes by activation ofcaspase-8 and BRCC36 in dry eye. J Autoimmun. 2017; 80:65–76. 8. Aragona P, Aguennouz M, Rania L, et al. Matrix metalloproteinase 9 and transglutaminase 2 expression at the ocular surface in patients with different forms of dry eye disease. Ophthalmology. 2015;122:62–71. 9. Chotikavanich S, de Paiva CS, Li de Q, et al. Production and activity of matrix metalloprotei-nase9 on the ocular surface increase in dysfunc-tional tear syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50: 3203–3209. 10. De Paiva CS, Corrales RM, Villarreal AL, et al. Corticosteroid and doxycycline suppress MMP-9 and inflammatory cytokine expression, MAPK activation in the corneal epithelium in experi-mental dry eye. Exp Eye Res. 2006;83:526–535. 11. Stern ME, Pflugfelder SC. Inflammation in dry eye. Ocul Surf. 2004;2:124–130. 12. Tseng HC, Lee IT, Lin CC, et al. IL-1beta promotes corneal epithelial cell migration by increasing MMP9 expression through NF-kap-paB- and AP-1- dependent pathways. PLoS One. 2013;8:e57955. 13. Hessen M, Akpek EK. Dry eye: an inflammatory ocular disease. J Ophthalmic Vis Res. 2014;9:240– 250. 14. Corrales RM, Stern ME, De Paiva CS, Welch J, Li DQ, Pflugfelder SC. Desiccating stress stimu-lates expression of matrix metalloproteinases by the corneal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006; 47:3293–3302. 15. Sambursky R, Davitt WF, 3rd, Latkany R, et al. Sensitivity and specificity of a point-of-care matrix metalloproteinase 9 immunoassay for diagnosing inflammation related to dry eye. JAMA Ophthalmol. 2013;131:24–28. 16. Sambursky R, Davitt WF III, Friedberg M, Tauber S. Prospective, multicenter, clinical eval-uation of point-of-care matrix metalloproteinase-9 test for confirming dry eye disease. Cornea. 2014;33:812–818. 17. Messmer EM, von Lindenfels V, Garbe A, Kampik A. Matrix metalloproteinase 9 testing in dry eye disease using a commercially available point-of-care immunoassay. Ophthalmology. 2016;123:2300–2308. 18. Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al; Sj¨o gren’s International Collaborative Clinical Alliance Research Groups. A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjogren’s Syndrome International Registry. Am J Ophthalmol. 2010;149:405–415.19. Sacchetti M, Mantelli F, Lambiase A, Mastropasqua A, Merlo D, Bonini S. Systematic review of randomised clinical trials on topical ciclosporin A for the treatment of dry eye disease. Br J Ophthalmol. 2014;98:1016–1022. 20. Vitale S, Goodman LA, Reed GF, Smith JA. Comparison of the NEI-VFQ and OSDI questionnaires in patients with Sjogren’s syndromerelated dry eye. Health Qual Life Outcomes. 2004; 2:44. 21. Schiffman RM, Walt JG, Jacobsen G, Doyle JJ, Lebovics G, Sumner W. Utility assessment among patients with dry eye disease. Ophthalmol-ogy. 2003;110:1412–1419. 22. Schargus M, Ivanova S, Kakkassery V, Dick HB, Joachim S. Correlation of tear film osmolarity and 2 different MMP-9 tests with common dry eye tests in a cohort of non-dry eye patients. Cornea. 2015; 34:739–744. 23. Lanza NL, McClellan AL, Batawi H, et al. Dry eye profiles in patients with a positive elevated surface matrix metalloproteinase 9 point-of-care test versus negative patients. Ocul Surf. 2016;14: 216–223. 24. Lanza NL, Valenzuela F, Perez VL, Galor A. The matrix metalloproteinase 9 point-of-care test in dry eye. Ocul Surf. 2016;14:189–195. 25. Lin CC, Kuo CT, Cheng CY, et al. IL-1 beta promotes A549 cell migration via MAPKs/AP-1- and NF-kappaB-dependent matrix metalloproteinase-9 expression. Cell Signal. 2009;21:1652– 1662.26. Klein T, Bischoff R. Physiology and pathophysiology of matrix metalloproteases. Amino Acids. 2011;41:271–290. 27. Solomon A, Dursun D, Liu Z, Xie Y, Macri A, Pflugfelder SC. Pro- and anti-inflammatory forms of interleukin-1 in the tear fluid and conjunctiva of patients with dry-eye disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42:2283–2292. 28. Schonbeck U, Mach F, Libby P. Generation of biologically active IL-1 beta by matrix metalloproteinases: a novel caspase-1-independent pathway of IL-1 beta processing. J Immunol 1998; 161:3340–3346. 29. Rao DA, Tracey KJ, Pober JS. IL-1alpha and IL1beta are endogenous mediators linking cell injury to the adaptive alloimmune response. J Immunol. 2007;179:6536–6546. 30. Fruman DA, Klee CB, Bierer BE, Burakoff SJ. Calcineurin phosphatase activity in T lympho-cytes is inhibited by FK 506 and cyclosporin A. Proc Natl Acad Sci U S A. 1992;89:3686–3690. 31. Musumeci M, Aragona P, Bellin M, et al. Acidic mammalian chitinase in dry eye conditions. Cornea. 2009;28:667–672. 32. Zhang X, Schaumburg CS, Coursey TG, et al. CD (þ) cells regulate the T helper-17 response in an experimental murine model of Sjogren syn-drome. Mucosal Immunol. 2014;7:417–427. 33. Barber LD, Pflugfelder SC, Tauber J, Foulks GN. Phase III safety evaluation of cyclosporine 0.1% ophthalmic emulsion administered twice daily to dry eye disease patients for up to 3 years. Ophthalmology. 2005;112:1790–1794.