前瞻性多中心临床研究：便携式基质金属蛋白酶-9检测在干眼病诊断中的应用价值评估

目 的 ： 本 研 究 旨 在 确 定 即 时 检 测 基 质 金 属 蛋 白 酶 - 9 试 验 在 确 诊 干 眼 症 方 面 的 阴 性 和 阳 性 一 致 性 ， 并 评 估 未 经 培 训 的 眼 科 技 术 人 员 使 用 该 试 验 的 难 易 程 度 。 方 法 ： 本 研 究 是 一 项 前 瞻 性 、 序 贯 、 盲 法 临 床 试 验 ， 共 设 4 个 临 床 试 验 点 。 将 InflammaDry 检 测 与 泪 膜 破 裂 时 间 的 临 床 评 估 、 Schirmer 泪 液 分 泌 试 验 以 及 角 膜 染 色 检 查 进 行 对 比 ， 以 确 认 干 眼 症 ， 同 时 纳 入 和 未 纳 入 眼 表 疾 病 指 数 （ OSDI） 作 为 确 诊 试 验 。 结 果 ： 本 研 究 纳 入 了 237 名 患 者 。 如 果 将 干 眼 症 状 指 数 （ OSDI） 纳 入 轻 度 干 眼 的 定 义 ， InflammaDry 检 测 的 总 阳 性 符 合 率 为 81%（ 127/157） ， 阴 性 符 合 率 为 98%（ 78/80） 。 若 将 OSDI 排 除 在 干 眼 定 义 之 外 ， 11 名 此 前 被 判 定 为 干 眼 阳 性 的 患 者 会 被 重 新 归 类 为 干 眼 阴 性 。 若 将 OSDI 排 除 在 干 眼 定 义 之 外 ， InflammaDry 检 测 与 临 床 评 估 相 比 ， 阳 性 符 合 率 为 86%（ 126/ 146） ， 阴 性 符 合 率 为 97%（ 88/91） 。 结 论 ： InflammaDry 检 测 在 确 认 疑 似 干 眼 症 方 面 显 示 出 较 高 的 阳 性 与 阴 性 符 合 率 。 此 外 ， 未 经 培 训 的 操 作 人 员 也 能 安 全 有 效 地 进 行 该 检 测 。 这 些 发 现 支 持 将 InflammaDry 检 测 作 为 辅 助 诊断 干 眼 症 的 用 途 。

关 键 词 ： 干 眼 症 、 基 质 金 属 蛋 白 酶 、 MMP-9、 炎 症 、 眼 表 、 临 床 研 究 （ 《 角 膜 》 2014 年 ； 33 卷 ： 812 - 818 页 ）

根 据 干 眼 症 研 讨 会 （ DEWS） 报 告 ， 干 眼 症 是 一 种 多 因 素 导 致 的 泪 液 和 眼 表 疾 病 ， 会 引 起 不 适 、 视 觉 障 碍 以 及 泪 膜 不 稳 定 等 症 状 ， 并 可 能 对 眼 表 造 成 损 害 。 1 干 眼 症 还 伴 有 泪 膜 渗 透 压 升 高 和 眼 表 炎 症 。 1 干 眼 症 的 发 生 与 泪 液 分 泌 量 、 泪 液 蒸 发 速 率 以 及 是 否 存 在 炎 症 等 因 素 之 间 的 关 系 有 关 。

仅 凭 症 状 不 足 以 诊 断 干 眼 症 ， 因 为 同 样 的 症 状 可 能 出 现 在 多 种 眼 表 疾 病 和 泪 膜 紊 乱 中 。 此 外 ， 症 状 和 体 征 会 因 患 者 日 常 生 活 中 所 处 的 环 境 条 件 而 有 很 大 差 异 。 研 究 表 明 ， 仅 有 57% 有 症 状 的 患 者 具 有 客 观 的 干 眼 体 征 eye. 2– 6 这 一 发 现 归 因 于 症 状 先 于 体 征 出 现 ， 或 者 干 眼 症 的 病 因 和 病 理 生 理 学 存 在 差 异 。 7

最 常 见 的 干 眼 症 客 观 诊 断 测 试 — — 施 墨 试 验 ， 已 使 用 了 100 年 。 8施 墨 试 验 缺 乏 标 准 化 9， 由 于 其 刺 激 性 会 产 生 反 射 性 分 泌 物 ， 所 以 结 果 不 准 确 且 不 可 重 复 。 10该 试 验 仅 能 测 量 泪 液 分 泌 量 ， 11却 忽 略 了 干 眼 症 的 蒸 发 方 面 。 9施 墨 试 验 带 来 的 不 适 、 时 间 效 率 低 以 及 敏 感 度 不 足 等 问 题 进 一 步 限 制 了 其 应 用 。 然 而 ， 由 于 试 纸 成 本 低 且 操 作 简 便 ， 施 墨 试 验 已 成 为 临 床 检 测 泪 液 分 泌 功 能 的 最 常 用 方 法 。

使 用 荧 光 素 测 量 泪 膜 破 裂 时 间 （ TBUT） 是 临 床 诊 断 干 眼 症 的 另 一 种 广 泛 应 用 的 技 术 。 TBUT 被 认 为 比 施 墨 试 验 更 可 靠 ， 因 为 它 具 有 可 重 复 性 和 微 创 性 ； 然 而 ， 滴 入 局 部 麻 醉 剂 可 能 会 破 坏 泪 膜 的 稳 定 性 ， 从 而 导 致 TBUT 人 为 加 快 。 12-14 此 外 ， 所 有 形 式 的 泪 膜 破 裂 时 间 测 量 都 无 法 直 接 提 供 泪 液 分 泌 的 信 息 。 9由 于 大 多 数 患 者 在 临 床 医 生 评 估 前 由 辅 助 人 员 进 行 检 查 ， 所 以 在 滴 用 局 部 麻 醉 剂 之 前 准 确 进 行 TBUT 或 角 膜 染 色 的 能 力 会 受 到 患 者 流 量 的 限 制 。

使 用 活 性 染 料 （ 如 玫 瑰 红 、 丽 丝 胺 绿 和 荧 光 素 ） 对 眼 表 进 行 染 色 ， 也 被 用 于 诊 断 干 眼 症 disease. 15– 17 染 色 法 的 缺 点 在 于 ， 干 眼 症 无 法 与 导 致 眼 表 染 色 的 其 他 情 况 （ 如 药 物 毒 性 （ 包 括 局 部 麻 醉 剂 ） 、 睑 缘 闭 合 不 良 、 潜 在 感 染 或 外 伤 ） 在 临 床 上 区 分 开 来 。 18 此 外 ， 这 些 染 色 技 术 不 太 可 能 用 于 早 期 干 眼 症 或 轻 度 干 眼 症 。 18 在 临 床 研 究 之 外 ， 大 多 数 干 眼 症 患 者 在 初 次 就 诊 时 会 先 接 触 到 眼 科 技 术 员 。 通 常 ， 患 者 会 报 告 自 身 症 状 的 存 在 情 况 。 眼 表 疾 病 指 数 （ OSDI） 是 一 份 问 卷 ， 旨 在 识 别 和 量 化 与 干 眼 症 相 关 的 常 见 症 状 ， 以 衡 量 干 眼 症 药 物 的 治 疗 效 果 。 19该 问 卷 包 含 12 个 问 题 ， 由 患 者 自 行 打 分 。 然 而 ， 这 种 评 估 方 法 被 发 现 具 有 主 观 性 ， 缺 乏 特 异 性 ， 且 容 易 出 现 与 操 作 者 相 关 的 分 析 错 误 ， 因 此 无 法 在 常 规 临 床 实 践 中 使 用 。 use. 1,20– 22 在 患 有 干 眼 症 的 患 者 中 ， 已 发 现 其 渗 透 压 升 高 ， 23 这 是 因 为 泪 液 分 泌 减 少 和 /或 蒸 发 增 加 导 致 了 等 渗 泪 液 无 法 弥 补 的 体 液 流 失 。 24泪 液 渗 透 压 升 高 被 认 为 是 干 眼 症 的 一 个 重 要 指 标 。 具 体 而 言 ， 正 常 泪 液 渗 透 压 范 围 为 275 至 307 毫 渗 量 /升 ， 而 当 一 只 或 两 只 眼 睛 的 泪 液 渗 透 压 高 于 308 毫 渗 量 /升 ， 或 者 双 眼 泪 液 渗 透 压 差 值 超 过 8 毫 渗 量 /升 时 ， 则 表 明 存 在 高 渗 状 态 。 25

维 苏 拉 等 人 26 对 25 名 正 常 受 试 者 和 105 名 干 眼 症 患 者 进 行 了 泪 液 渗 透 压 测 量 ， 发 现 正 常 值 为 296.5 ± 9.8 毫 渗 量 /升 。 结 果 表 明 ， 随 着 干 眼 症 严 重 程 度 的 增 加 ， 渗 透 压 值 也 随 之 升 高 （ 轻 度 、 中 度 和 重 度 干 眼 症 分 别 为 ： 298.1 ± 10.6、 306.7 ± 9.5 和 314.4 ± 10.1， P < 0. 05） 。 26 在 莱 姆 等 人 25 进 行 的 一 项 研 究 中 ， 渗 透 压 被 证 明 比 其 他 临 床 体 征 更 敏 感 。 在 这 项 研 究 中 ， 区 分 正 常 和 轻 度 或 中 度 受 试 者 的 最 敏 感 阈 值 为 308 毫 渗 量 /升 ， 而 最 特 异 的 阈 值 为 315 毫 渗 量 /升 。 25 当 阈 值 设 为 312 毫 渗 量 / 升 时 ， 泪 液 高 渗 性 表 现 出 73% 的 敏 感 性 和 92% 的 特 异 性 。 25 在 汤 姆 林 森 等 人 27 进 行 的 另 一 项 研 究 中 ， 根 据 渗 透 压 值 的 分 布 得 出 的 316 毫 渗 量 /升 的 阈 值 用 于 诊 断 干 眼 症 ， 其 敏 感 性 为 73%， 特 异 性 为 90%， 阳 性 预 测 值 为 85%。 渗 透 压 测 量 值 在 不 同 样 本 测 量 之 间 存 在 差 异 ， 并 且 反 映 了 干 眼 症 固 有 的 泪 膜 不 稳 定 性 。 28,29

基 质 金 属 蛋 白 酶 是 眼 表 受 压 的 上 皮 细 胞 产 生 的 蛋 白 水 解 酶 。 具 体 而 言 ， 基 质 金 属 蛋 白 酶 -9（ MMP-9） 是 一 种 炎 症 标 志 物 ， 已 被 证 实 干 眼 症 患 者 的 泪 液 中 其 水 平 持 续 升 高 。 中 重 度 干 眼 症 患 者 泪 液 中 升 高 的 MMP-9水 平 与 临 床 检 查 结 果 相 关 。 30 干 眼 症 中 角 膜 上 皮 屏 障 功 能 的 改 变 是 眼 部 刺 激 和 视 力 损 害 的 原 因 。 MMP-9 似 乎 在 角 膜 上 皮 脱 屑 中 起 生 理 作 用 。 尽 管 MMP-9 不 能 提 供 有 关 泪 液 分 泌 的 信 息 ， 但 干 眼 症 中 MMP-9 活 性 的 增 加 可 能 会 导 致 角 膜 上 皮 屏 障 功 能 紊 乱 、 角 膜 上 皮 脱 屑 增 加 以 及 角 膜 表 面 不 规 则 。 30

基 质 金 属 蛋 白 酶 9（ MMP-9） 的 活 性 在 诸 如 睑 缘 炎 和 干 燥 综 合 征 等 眼 表 疾 病 中 也 会 升 高 ； 然 而 ， 这 些 潜 在 疾 病 会 导 致 炎 症 性 干 眼 症 的 发 生 ， 而 使 用 InflammaDry 检 测 能 够 准 确 地 检 测 出 这 种 病 症 。 31 其 他 情 况 ， 如 感 染 、 32 过 敏 、 33 翼 状 胬 肉 、 34 结 膜 松 弛 症 、 33 等 ， 也 与 MMP- 9 水 平 升 高 有 关 ， 但 这 些 病 症 在 临 床 上 很 容 易 与 干 眼 症 区 分 开 来 。 根 据 桑 伯 斯 基 和 奥 布 莱 恩 所 做 的 分 析 ， 正 常 人 泪 液 中 MMP-9（ 纳 克 /毫 升 ） 的 水 平 范 围 在 3 至 40 纳 克 /毫 升 之 间 。

上 述 干 眼 症 诊 断 工 具 的 特 点 和 局 限 性 表 明 ， 采 用 包 含 多 种 诊 断 工 具 的 方 案 （ 图 1） 可 能 会 改 善 这 种 多 因 素 疾 病 的 诊 断 。 像 InflammaDry 这 样 一 种 新 的 单 次 使 用 、 无 创 、 价 格 低 廉 、 一 次 性 测 试 工 具 ， 能 够 准 确 地 辅 助 确 诊 干 眼 症 ， 它 能 提 供 有 价 值 的 信 息 ， 且 不 会 带 来 基 础 设 施 方 面 的 挑 战 。 InflammaDry 的 成 本 低 于 预 期 的 报 销 费 用 。 该 工 具 采 用 直 接 取 样 微 滤 技 术 ， 通 过 泪 液 中 MMP-9 （ 浓 度 ≥ 40 ng/mL） 水 平 升 高 来 确 认 干 眼 症 的 诊 断 。

InflammaDry 检 测 在 一 项 前 瞻 性 、 多 中 心 、 盲 法 临 床 试 验 中 进 行 了 评 估 ， 以 确 定 该 检 测 在 确 认 干 眼 症 诊 断 方 面 的 阴 性 和 阳 性 一 致 性 。 在 没 有 单 一 诊 断 金 标 准 可 作 比 较 的 情 况 下 ， 报 告 诊 断 检 测 的 性 能 数 据 时 ， 用 阳 性 一 致 性 代 替 敏 感 性 ， 用 阴 性 一 致 性 代 替 特 异 性 。 该 临 床 试 验 历 时 7 个 月 ， 在 4 个 临 床 站 点 进 行 ， 这 些 站 点 包 括 学 术 机 构 和 私 人 诊 所 ， 试 验 操 作 人 员 为 未 经 培 训 的 眼 科 技 术 人 员 。

材 料 与 方 法

研 究 设 计

该 研 究 设 计 为 前 瞻 性 、 序 贯 性 、 盲 法 临 床 试 验 。 由 眼 科 临 床 医 生 临 床 判 定 符 合 纳 入 标 准 的 患 者 被 纳 入 研 究 （ 见 表 ， 补 充 数 字 内 容 1， http://links.lww.com/ICO/ A230） 。

首 先 获 得 了 机 构 审 查 委 员 会 的 批 准 。 受 试 者 的 参 与 仅 限 于 在 样 本 采 集 时 的 一 次 性 事 件 。 本 研 究 无 需 进 行 随 访 。 受 试 者 无 需 承 担 与 研 究 程 序 相 关 的 任 何 费 用 。 在 临 床 试 验 开 始 前 ， 每 个 试 验 点 都 对 InflammaDry 检 测 进 行 了 阳 性 及 阴 性 外 部 对 照 ， 以 确 认 检 测 试 剂 的 功 能 性 。

在 办 公 室 就 诊 时 ， 在 进 行 任 何 与 研 究 相 关 的 程 序 之 前 ， 受 试 者 通 过 标 准 的 护 理 病 史 和 裂 隙 灯 检 查 进 行 筛 选 。 在 确 定 患 者 符 合 研 究 入 组 条 件 后 ， 研 究 者 或 受 委 托 的 研 究 人 员 获 取 知 情 同 意 书 。 在 获 得 受 试 者 同 意 后 ， 研 究 人 员 对 受 试 者 进 行 访 谈 ， 并 在 申 办 方 提 供 的 病 例 报 告 表 上 记 录 数 据 ， 包 括 受 试 者 的 年 龄 、 性 别 、 种 族 和 病 史 。

考 察 访 问 测 试

对 受 试 者 症 状 更 明 显 的 那 只 眼 睛 进 行 了 研 究 测 试 。 如 果 两 只 眼 睛 没 有 差 异 ， 则 测 试 右 眼 。

InflammaDry

进 行 InflammaDry 检 测 的 眼 科 技 术 员 （ 操 作 者 ） 仅 依 据 制 造 商 的 使 用 说 明 进 行 操 作 。 此 外 ， 未 经 培 训 的 操 作 者 不 了 解 患 者 的 临 床 病 史 ， 也 没 有 进 行 或 得 知 任 何 后 续 检 测 结 果 ， 包 括 眼 表 疾 病 指 数 （ OSDI） 调 查 、 泪 膜 破 裂 时 间 （ TBUT） 、 角 膜 荧 光 素 染 色 或 施 墨 泪 液 分 泌 试 验 。

首 先 ， 进 行 InflammaDry 检 测 时 ， 未 受 过 培 训 的 操 作 人 员 从 患 者 的 睑 结 膜 处 采 集 泪 液 样 本 。 操 作 人 员 随 后 用 提 供 的 样 本 采 集 器 在 睑 结 膜 的 多 个 位 置 轻 轻 按 压 ； 每 按 压 2 到 3 次 就 松 开 眼 睑 ， 让 患 者 眨 眼 。 此 操 作 重 复 6 到 8 次 ， 然 后 让 取 样 布 贴 在 结 膜 上 至 少 5 秒 钟 ， 或 者 直 到 取 样 布 被 泪 液 浸 透 （ 5 至 10 毫 升 ） 。 取 样 布 浸 透 充 分 的 标 志 是 呈 现 粉 红 色 或 有 光 泽 。 接 下 来 ， 将 样 本 采 集 器 卡 入 提 供 的 测 试 盒 中 完 成 组 装 。 然 后 将 组 装 好 的 测 试 盒 浸 入 提 供 的 测 试 缓 冲 液 中 20 秒 以 激 活 。 最 后 ， 10 分 钟 后 读 取 测 试 结 果 。 测 试 结 果 窗 口 中 出 现 1 条 蓝 色 线 和 1 条 红 色 线 表 示 检 测 结 果 为 阳 性 （ MMP-9≥ 40 ng/mL） 。 红 色 线 的 强 度 与 MMP-9 的 含 量 直 接 相 关 ； 因 此 ， 轻 度 干 眼 症 的 线 条 比 重 度 干 眼 症 的 线 条 颜 色 更 淡 。 无 论 红 线 颜 色 深 浅 如 何 ， 只 要 出 现 红 线 就 表 明 MMP-9 水 平 升 高 。 若 只 出 现 一 条 蓝 线 ， 则 表 明 检 测 结 果 为 阴 性 （ MMP-9 < 40 ng/mL） 。 所 有 InflammaDry 检 测 均 在 激 活 后 24 小 时 内 完 成 分 析 。

根 据 试 验 方 案 ， 无 效 的 检 测 结 果 应 予 以 记 录 并 报 告 以 显 示 其 可 用 性 ， 但 这 些 结 果 不 应 纳 入 任 何 阳 性 或 阴 性 符 合 率 的 计 算 。 本 研 究 中 没 有 无 效 的 检 测 结 果 。 InflammaDry 检 测 具 有 内 置 的 程 序 控 制 ， 包 括 一 条 蓝 色 的 控 制 线 。 在 极 不 可 能 的 情 况 下 ， 如 果 检 测 操 作 不 当 或 试 剂 失 效 ， 蓝 色 控 制 线 将 不 会 出 现 ， 这 表 明 检 测 结 果 无 效 。

眼 表 疾 病 指 数

为 评 估 患 者 报 告 的 与 干 眼 症 相 关 的 症 状 ， 完 成 了 眼 表 疾 病 指 数 （ OSDI） 调 查 。 OSDI 评 分 范 围 为0 至 100 分 ， 其 中 0 分 表 示 无 残 疾 ， 100 分 表 示 完 全 残 疾 。

荧 光 素 泪 膜 破 裂 时 间

在 触 碰 下 颞 结 膜 囊 2 分 钟 后 ， 使 用 1 毫 克 的 无 防 腐 剂 生 理 盐 水 湿 润 的 荧 光 素 钠 试 纸 进 行 泪 膜 破 裂 时 间 （ TBUT） 的 评 估 。 受 试 者 被 指 示 眨 眼 ， 然 后 在 蓝 光 照 明 下 使 用 生 物 显 微 镜 和 10 倍 物 镜 检 查 角 膜 前 泪 膜 。 记 录 从 眨 眼 到 角 膜 前 荧 光 素 染 色 泪 膜 出 现 第 一 个 暗 点 或 不 连 续 处 的 时 间 间 隔 。 每 只 眼 睛 分 别 测 量 3 次 ， 取 平 均 值 。

角 膜 荧 光 素 染 色

如 上 所 述 ， 在 向 泪 膜 滴 入 荧 光 素 2 分 钟 后 ， 还 对 眼 表 进 行 了 检 查 。 采 用 牛 津 分 级 方 案 对 结 膜 和 角 膜 的 5 个 不 同 区 域 （ 中 央 、 上 方 、 颞 侧 、 下 方 和 鼻 侧 ） 的 角 膜 荧 光 素 染 色 强 度 进 行 分 级 。 结 果 基 于 5 分 制 的 点 数 ： 无 点 = 0； 1 至 5 个 点 = 1； 6 至 15 个 点 = 2； 16 至 30 个 点 = 3； 超 过 30 个 点 = 4。 此 外 ， 如 果 存 在 1 处 融 合 区 域 ， 则 加 1 分 ； 如 果 存 在 2 处 融 合 区 域 或 出 现 丝 状 角 膜 炎 ， 则 加 2 分 。

施 墨 泪 液 分 泌 试 验

随 后 将 局 部 麻 醉 剂 滴 入 下 穹 窿 。 将 Schirmer 试 纸 （ Tear Flo， 加 利 福 尼 亚 州 阿 尔 塔 洛 马 ） 置 于 下 睑 缘 外 侧 三 分 之 一 与 中 间 三 分 之 一 交 界 处 ， 持 续 5 分 钟 ， 进 行 Schirmer 泪 液 分 泌 试 验 。 测 量 并 记 录 试 纸 湿 润 的 长 度 （ 以 毫 米 为 单 位 ） 。 如 果 在 5 分 钟 内 试 纸 完 全 湿 润 ， 且 进 行 Schirmer 泪 液 分 泌 试 验 的 操 作 者 认 为 这 是 由 于 反 射 性 流 泪 所 致 ， 则 记 录 下 来 ， 并 采 取 措 施 防 止 反 射 性 流 泪 （ 如 重 新 麻 醉 眼 睛 、 移 除 任 何 潜 在 刺 激 物 并 等 待 几 分 钟 ） 后 重 新 进 行 试 验 。 如 果 在 采 取 一 切 措 施 防 止 反 射 性 流 泪 后 ， 试 纸 在 5 分 钟 内 再 次 完 全 湿 润 ， 则 记 录 结 果 并 予 以 接 受 。

临 床 评 估 与 干 眼 症 严 重 程 度

InflammaDry 检 测 与 表 1 中 所 规 定 的 临 床 评 估 进 行 了 比 较 。 临 床 评 估 源 自 DEWS 标 准 ， 旨 在 综 合 症 状 和 体 征 。 临 床 试 验 中 对 泪 膜 破 裂 时 间 （ TBUT） 、 Schirmer 泪 液 测 试 和 角 膜 染 色 的 评 估 指 标 与 DEWS 标 准 中 所 述 相 同 。 然 而 ， 结 膜 充 血 、 结 膜 染 色 以 及 睑 板 腺 疾 病 的 存 在 情 况 未 进 行 检 测 ， 也 未 用 于 表 征 干 眼 症 的 严 重 程 度 。 总 体 而 言 ， 最 严 重 的 程 度 为

任 何 体 征 的 检 测 结 果 都 用 于 确 定 总 体 严 重 程 度 。 患 者 被 归 类 为 满 足 所 有 必 要 标 准 的 最 高 严 重 程 度 级 别 。 未 满 足 给 定 严 重 程 度 级 别 所 有 必 要 临 床 标 准 的 患 者 ， 则 被 归 为 下 一 个 较 低 的 级 别 。

样 本 量 的 合 理 性 说 明 与 统 计 显 著 性

该 研 究 最 终 纳 入 了 237 名 患 者 ， 其 中 干 眼 症 组 146 名 ， 对 照 组 91 名 。 采 用 单 侧 二 项 检 验 ， 显 著 性 水 平 为 0.05， 样 本 量 为 146 名 患 者 时 ， 检 验 效 力 为 90%， 可 检 验 零 假 设 为 75%的 阳 性 一 致 性 。 在 对 照 组 中 ， 样 本 量 为 91 名 患 者 时 ， 检 验 效 力 为 83%， 可 检 测 至 少 75%的 阴 性 一 致 性 。 InflammaDry 检 测 显 示 阳 性 一 致 性 为 86%（ 126/146） ， P 值 为 0.0001， 95%置 信 区 间 为 0.80 至 0.91； 阴 性 一 致 性 为 97%（ 88/91） ， P 值 为 0.0001， 95%置 信 区 间 为 0.91 至 0. 99。

结 果

该 研 究 纳 入 了 237 名 患 者 ， 其 中 包 括 164 名 女 性 和 73 名 男 性 ， 年 龄 在 18 至 94 岁 之 间 ， 平 均 年 龄 为 53 岁 。 对 干 眼 症 严 重 程 度 的 分 类 分 析 是 在 纳 入 和 未 纳 入 OSDI（ 干 眼 症 状 指 数 ） 作 为 干 眼 症 存 在 的 确 认 性 标 准 的 情 况 下 进 行 的 。 如 表 2 所 示 ， 有 11 名 患 者 的 OSDI 升 高 ， 但 未 进 行 任 何 客 观 确 认 性 检 测 。

表 3 展 示 了 根 据 患 者 所 表 现 出 的 症 状 对 干 眼 症 患 者 的 分 类 情 况 ， 包 括 将 OSDI（ 干 眼 症 状 指 数 ） 作 为 确 诊 干 眼 症 的 确 认 标 准 和 不 将 其 作 为 确 认 标 准 的 情 况 。 在 不 将 OSDI 作 为 确 认 标 准 的 情 况 下 ， 有 11 名 之 前 被 判 定 为 干 眼 症 阳 性 的 患 者 被 重 新 归 类 为 干 眼 症 阴 性 。 表 4 展 示 了 Inflamma-Dry 检 测 与 临 床 评 估 （ 该 评 估 既 包 含 又 排 除 了 OSDI 作 为 确 认 性 检 测 ） 在 判 断 是 否 存 在 （ 某 种 情 况 ） 方 面 的 表 现 。

干 眼 症 。 如 果 将 干 眼 症 状 指 数 （ OSDI） 纳 入 轻 度 干 眼 症 的 定 义 ， InflammaDry 检 测 的 总 阳 性 符 合 率 为 81%（ 127/ 157） ， 阴 性 符 合 率 为 98%（ 78/80） 。 如 果 将 OSDI 排 除 在 干 眼 症 的 定 义 之 外 ， InflammaDry 检 测 与 临 床 评 估 相 比 ， 对 干 眼 症 存 在 的 客 观 确 认 标 准 的 阳 性 符 合 率 为 86%（ 126/ 146） ， 阴 性 符 合 率 为 97%（ 88/91） 。

讨 论

根 据 美 国 眼 科 学 会 关 于 干 眼 症 的 首 选 实 践 模 式 ， 许 多 眼 表 疾 病 所 产 生 的 症 状 与 干 眼 症 相 关 症 状 相 似 。 尽 管 识 别 症 状 诱 因 的 特 征 （ 如 不 良 环 境 、 长 时 间 用 眼 或 缓 解 因 素 ） 很 有 用 ， 但 还 需 要 进 行 检 查 以 确 诊 干 眼 症 。 导 致 干 眼 症 的 两 个 主 要 独 立 因 素 — — 水 液 性 泪 液 分 泌 不 足 和 蒸 发 过 快 ， 也 可 能 同 时 存 在 。 1

首 选 的 诊 疗 模 式 指 出 ， 单 一 检 查 不 足 以 确 诊 干 眼 症 ， 建 议 将 泪 膜 破 裂 时 间 （ TBUT） 、 施 墨 试 验 （ Schirmer 泪 液 分 泌 试 验 ） 和 染 色 检 查 相 结 合 作 为 目 前 的 金 标 准 。 对 于 轻 度 疾 病 ， 快 速 的 泪 膜 破 裂 时 间 可 能 表 明 泪 膜 不 稳 定 ， 而 通 过 施 墨 试 验 可 诊 断 泪 液 分 泌 不 足 。 轻 度 干 眼 症 患 者 的 眼 表 可 能 仅 出 现 轻 微 或 无 染 色 。

将 InflammaDry 检 测 与 临 床 评 估 进 行 了 比 较 ， 临 床 评 估 定 义 为 存 在 疑 似 干 眼 症 的 主 观 症 状 ， 并 伴 有 以 下 至 少 一 项 客 观 的 确 诊 临 床 体 征 ： Schirmer 泪 液 试 验 结 果 降 低 、 泪 膜 破 裂 时 间 （ TBUT） 缩 短 或 角 膜 染 色 。 这 些 客 观 测 量 中 的 每 一 项 都 为 眼 表 状 况 提 供 了 不 同 的 信 息 。 该 试 验 在 4 个 临 床 地 点 进 行 。 与 Chotikavanich 等 人 的 数 据 相 似 ， 30MMP- 9 在 整 个 干 眼 症 严 重 程 度 范 围 内 均 升 高 （ 表 3） 。 此 外 ， 尽 管 轻 度 干 眼 症 患 者 中 没 有 角 膜 染 色 ， 但 MMP-9 在 这 些 患 者 中 也 始 终 升 高 （ 表 1） 。

4 个 临 床 试 验 点 中 有 3 个 分 别 由 4 名 未 经 培 训 的 眼 科 技 术 人 员 进 行 测 试 ， 而 1 个 试 验 点 仅 由 1 名 未 经 培 训 的 眼 科 技 术 人 员 为 所 有 患 者 进 行 登 记 。 使 用 总 共 8 名 不 同 未 经 培 训 的 技 术 人 员 的 2 个 临 床 试 验 点 登 记 了 74%的 患 者 。 尽 管 存 在 这 些 情 况 ， 但 这 些 试 验 点 的 表 现 最 佳 。

参 与 人 数 最 多 的 未 受 过 培 训 的 技 术 人 员 。 在 剩 余 的 2 个 临 床 点 中 ， 只 有 1 个 临 床 点 招 募 了 相 当 数 量 的 患 者 （ 21%） ， 但 该 临 床 点 仅 使 用 1 名 未 受 过 培 训 的 技 术 人 员 进 行 所 有 检 测 ， 而 且 该 临 床 点 占 研 究 中 报 告 的 假 阴 性 结 果 的 大 部 分 。 其 余 临 床 点 仅 招 募 了 5%（ 12 名 患 者 ） 。 综 合 来 看 ， 分 析 表 明 ， 近 90% 的 未 受 过 培 训 的 技 术 人 员 能 够 有 效 地 进 行 检 测 和 解 读 结 果 ， 而 1 名 操 作 人 员 造 成 了 大 部 分 假 阴 性 结 果 。

患 者 报 告 的 干 眼 症 症 状 通 常 比 临 床 医 生 观 察 到 的 临 床 体 征 更 为 严 重 。 36症 状 不 足 以 用 于 干 眼 症 的 诊 断 和 治 疗 ； 因 此 ， 建 议 以 临 床 体 征 的 共 识 来 诊 断 干 眼 症 。 2安 帕 罗 等 人 开 展 的 一 项 研 究 37表 明 ， 使 用 干 眼 症 症 状 指 数 （ OSDI） 评 估 的 患 者 报 告 症 状 的 变 化 与 泪 液 渗 透 压 或 角 膜 荧 光 素 染 色 的 变 化 之 间 没 有 相 关 性 。 卡 弗 里 等 人 开 展 的 一 项 类 似 研 究 38表 明 ， 在 249 名 非 临 床 人 群 （ 会 议 参 会 者 ） 中 ， 泪 液 渗 透 压 与 干 眼 症 的 自 我 评 估 之 间 没 有 显 著 相 关 性 。

同 样 ， 如 果 将 干 眼 症 状 指 数 （ OSDI） 作 为 确 诊 性 检 测 手 段 ， InflammaDry 检 测 的 阳 性 与 阴 性 百 分 比 一 致 性 会 发 生 变 化 。 在 本 试 验 中 ， 纳 入 OSDI 结 果 导 致 11 名 患 者 可 能 被 错 误 地 归 类 为 患 有 干 眼 症 ， 尽 管 他 们 没 有 任 何 可 证 实 的 客 观 体 征 。 这 些 结 果 表 明 ， OSDI 可 能 是 识 别 具 有 与 干 眼 症 相 符 症 状 的 患 者 的 良 好 筛 查 工 具 ， 但 不 适 合 作 为 确 诊 性 诊 断 检 测 。

InflammaDry 临 床 试 验 的 设 计 是 一 项 纳 入 所 有 患 者 的 试 验 ， 所 有 入 组 患 者 均 报 告 在 前 一 个 月 内 至 少 出 现 1 种 与 干 眼 症 相 符 的 症 状 。 仅 有 约 三 分 之 二 出 现 干 眼 症 症 状 的 患 者 在 任 何 客 观 确 诊 检 测 （ 包 括 泪 膜 破 裂 时 间 、 施 墨 试 验 或 角 膜 染 色 ） 中 呈 阳 性 。 在 所 有 客 观 确 诊 检 测 呈 阳 性 的 患 者 中 ， 约 85% 的 Inflamma Dry 检 测 结 果 呈 阳 性 。 这 些 结 果 表 明 ， 所 有 有 症 状 的 患 者 中 有 50%， 以 及 几 乎 所 有 确 诊 为 干 眼 症 的 患 者 都 存 在 明 显 的 持 续 性 炎 症 。 同 样 ， 麦 克 唐 纳 （ McDonald） 报 告 的 一 项 研 究 显 示 ， 在 所 有 有 症 状 的 受 试 者 （ 42.8%） 、 有 症 状 的 白 内 障 患 者 （ 48.9%） 以 及 有 症 状 的 准 分 子 激 光 原 位 角 膜 磨 镶 术 患 者 （ 42.7%） 中 ， 通 过 泪 液 渗 透 压 检 测 实 际 患 有 干 眼 症 的 不 到 一 半 （ 未 发 表 数 据 ， 提 交 于 2014 年 美 国 白 内 障 和 屈 光 手 术 学 会 研 讨 会 ） 。

干 眼 症 是 一 种 多 因 素 的 慢 性 疾 病 ， 大 多 数 （ 但 并 非 所 有 ） 干 眼 症 患 者 会 出 现 炎 症 。 干 眼 症 症 状 与 高 渗 状 态 和 基 质 金 属 蛋 白 酶 -9（ MMP-9） 水 平 升 高 之 间 存 在 不 一 致 的 另 一 种 可 能 解 释 是 轻 度 干 眼 症 的 间 歇 性 特 征 ， 这 种 特 征 仅 在 环 境 压 力 时 才 会 导 致 症 状 出 现 。 如 果 在 症 状 出 现 时 对 这 些 患 者 进 行 检 查 ， 他 们 很 可 能 表 现 出 更 高 的 体 征 发 生 率 。 因 此 ， 轻 度 干 眼 症 可 以 被 视 为 间 歇 性 中 度 疾 病 ， 主 要 区 别 在 于 症 状 出 现 的 时 间 频 率 。

由 于 炎 症 遍 布 整 个 泪 腺 系 统 ， 因 此 MMP-9 的 水 平 不 太 可 能 受 反 射 性 流 泪 的 影 响 。 31 特 森 等 人 的 一 项 关 于 相 对 湿 度 的 研 究 39 表 明 ， 在 相 对 湿 度 较 低 的 情 况 下 ， MMP-9 的 水 平 会 上 升 。 然 而 ， 还 需 要 更 多 的 研 究 来 评 估 干 眼 症 患 者 中 MMP-9 水 平 的 变 化 情 况 。

该 临 床 研 究 报 告 支 持 将 MMP-9 用 作 干 眼 症 的 标 志 物 ， 并 将 InflammaDry 检 测 作 为 诊 断 干 眼 症 的 临 床 辅 助 手 段 。 此 外 ，

在 本 试 验 中 未 经 培 训 的 眼 科 技 术 人 员 所 表 现 出 的 临 床 表 现 与 Sambursky 等 人 40 在 之 前 的 一 项 前 瞻 性 临 床 试 验 中 所 报 告 的 结 果 相 关 ， 在 该 试 验 中 ， 7 个 临 床 试 验 点 的 研 究 人 员 确 定 InflammaDry 检 测 的 敏 感 性 为 85%（ 121/143） ， 特 异 性 为 94%（ 59/63） 。

由 于 InflammaDry 是 一 种 定 性 检 测 ， 其 设 计 初 衷 并 非 用 于 监 测 治 疗 开 始 后 的 疾 病 状 态 。 然 而 ， 有 几 位 研 究 者 提 出 ， 将 临 床 变 量 （ 包 括 角 膜 上 皮 病 变 /染 色 的 测 量 ） 与 各 种 生 物 标 志 物 （ 如 MMP-9） 相 结 合 ， 可 能 是 预 测 治 疗 反 应 最 可 靠 的 指 标 。 37 因 此 ， 识 别 出 有 症 状 的 干 眼 症 患 者 且 其 存 在 潜 在 炎 症 ， 可 能 有 助 于 指 导 患 者 的 治 疗 管 理 及 治 疗 建 议 ， 包 括 人 工 泪 液 替 代 、 泪 小 点 封 闭 或 使 用 抗 炎 药 物 （ 如 短 期 使 用 皮 质 类 固 醇 、 口 服 多 西 环 素 或 长 期 使 用 环 孢 素 进 行 维 持 治 疗 ） 。

参 考 文 献

1. DEWS. 2007 report of the International dry eye Workshop (DEWS). Ocul Surf. 2007;5:65– 204. 2. Schein OD, Muñ oz B, Munoz B, et al. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol. 1997;124:723– 728. 3. Pfl ugfelder SC, Tseng SC, Sanabria O, et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear-fi lm disorders known to cause ocular irritation. Cornea. 1998;17:38– 56. 4. Hay EM, Thomas E, Pal B, et al. Weak association between subjective symptoms of and objective testing for dry eyes and dry mouth: results from a population based study. Ann Rheum Dis. 1998;57:20– 24. 5. Tomlinson A, Pearce EI, Simmons PA, et al. Effect of oral contraceptives on tear physiology. Ophthalmic Physiol Opt. 2001;21:9– 16. 6. Versura P, Cellini M, Torreggiani A, et al. Dryness symptoms, diagnostic protocol and therapeutic management: a report on 1,200 patients. Ophthalmic Res. 2001;33:221– 227. 7. McCarty CA, Bansal AK, Livingston PM, et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology. 1998;105:1114– 1119. 8. Wright JC, Meger GE. A review of the Schirmer test for tear production. Arch Ophthalmol. 1962;67:564– 565. 9. Cedarstaff TH, Tomlinson A. Human tear volume, quality and evapora-tion: a comparison of Schirmer, tear break-up time and resistance hygrometry techniques. Ophthalmic Physiol Opt. 1983;3:239– 245. 10. Lucca JA, Nunez JN, Farris RL. A comparison of diagnostic tests for keratoconjunctivitis sicca: lactoplate, Schirmer, and tear osmolarity. CLAO J. 1990;16:109– 112. 11. Cho P, Yap M. Schirmer test. I. A review. Optom Vis Sci. 1993;70:152– 156. 12. Mengher LS, Bron AJ, Tonge SR, et al. A non-invasive instrument for clinical assessment of the pre-corneal tear fi lm stability. Curr Eye Res. 1985; 4:1– 7. 13. Patel S, Murray D, McKenzie A, et al. Effects of fl uorescein on tear breakup time and on tear thinning time. Am J Optom Physiol Opt. 1985;62:188 190. 14. Nichols KK, Mitchell GL, Zadnik K. The repeatability of clinical measurements of dry eye. Cornea. 2004;23:272– 285. 15. Bron AJ, Evans VE, Smith JA. Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests. Cornea. 2003;22:640– 650. 16. Kim J. The use of vital dyes in corneal disease. Curr Opin Ophthalmol. 2000; 11:241– 247. 17. Khan-Lim D, Berry M. Still confused about Rose Bengal? Curr Eye Res. 2004;29:311– 317. 18. Caffery BE, Josephson JE. Corneal staining after sequential instillations of fl uorescein over 30 days. Optom Vis Sci. 1991;68:467– 469. 19. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, et al. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000; 118:615 621. 20. Sullivan BD, Whitmer D, Nichols KK, et al. An objective approach to dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:6125– 6130. 21. Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, et al. Tear fi lm osmolarity: determination of a referent for dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:4309– 4315. 22. Bron AJ. Diagnosis of dry eye. Surv Ophthalmol. 2001;45(suppl 2): S221– S226. 23. Stevenson W, Chauhan SK, Dana R. Dry eye disease: an immune-mediated ocular surface disorder. Arch Ophthalmol. 2012;130:90– 100. 24. Gilbard JP, Farris RL. Tear osmolarity and ocular surface disease in keratoconjunctivitis sicca. Arch Ophthalmol. 1979;97:1642– 1646. 25. Lemp MA, Bron AJ, Baudouin C, et al. Tear osmolarity in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol. 2011;151:792– 798.e1. 26. Versura P, Profazio V, Campos EC. Performance of tear osmolarity compared to previous diagnostic tests for dry eye diseases. Curr Eye Res. 2010;35:553– 564. 27. Tomlinson A, McCann LC, Pearce EI. Comparison of human tear fi lm osmolarity measured by electrical impedance and freezing point depres-sion techniques. Cornea. 2010;29:1036– 1041. 28. Khanal S, Millar TJ. Barriers to clinical uptake of tear osmolarity measurements. Br J Ophthalmol. 2012;96:341– 344. 29. Keech A, Senchyna M, Jones L. Impact of time between collection and collection method on human tear fl uid osmolarity. Curr Eye Res. 2013; 38: 428– 436. 30. Chotikavanich S, de Paiva CS, Li de Q, et al. Production and activity of matrix metalloproteinase-9 on the ocular surface increase in dysfunc-tional tear syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:3203– 3209. 31. Solomon A, Dursun D, Liu Z, et al. Pro- and anti-infl ammatory forms of interleukin-1 in the tear fl uid and conjunctiva of patients with dry-eye disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42:2283– 2292. 32. Yuan X, Mitchell BM, Wilhelmus KR. Expression of matrix metalloproteinases during experimental Candida albicans keratitis. Invest Ophthal-mol Vis Sci. 2009;50:737– 742. 33. Acera A, Rocha G, Vecino E, et al. Infl ammatory markers in the tears of patients with ocular surface disease. Ophthalmic Res. 2008;40: 315– 321. 34. Yang SF, Lin CY, Yang PY, et al. Increased expression of gelatinase (MMP- 2 and MMP-9) in pterygia and pterygium fi broblasts with disease progression and activation of protein kinase C. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:4588– 4596. 35. Sambursky R, O’ Brien TP. MMP-9 and the perioperative management of LASIK surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2011;22:294– 303. 36. Chalmers RL, Begley CG, Edrington T, et al. The agreement between selfassessment and clinician assessment of dry eye severity. Cornea. 2005;24: 804– 810. 37. Amparo F, Jin Y, Hamrah P, et al. What is the value of incorporating tear osmolarity measurement in assessing patient response to therapy in dry eye disease? Am J Ophthalmol. 2014;157:69– 77.e2. 38. Caffery B, Chalmers RL, Marsden H, et al. Correlation of tear osmolarity and dry eye symptoms in convention attendees. Optom Vis Sci. 2014;91: 142– 149. 39. Tesó n M, Gonzá lez-Garcí a MJ, Ló pez-Miguel A, et al. Infl uence of a controlled environment simulating an in-fl ight airplane cabin on dry eye disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:2093– 2099. 40. Sambursky R, Davitt IWF, Latkany R, et al. Sensitivity and specifi city of a point-of-care matrix metalloproteinase 9 immunoassay for diagnosing infl ammation related to dry eye. JAMA Ophthalmol. 2013;131:24– 28.